Dem klagenden Patienten wurde im Krankenhaus der Beklagten durch den ebenfalls beklagten Arzt am 11.1.2010 eine Hüfttotalendoprothese am linken Bein implantiert.In der Folge wurde er aufgrund stark zunehmender Schmerzen in der linken Hüfte am 3.3.2010 wieder stationär aufgenommen. Die Entzündungswerte (Leukozyten und der CRP-Wert) waren nicht erhöht. Eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Beckens, ergab keinen Befund.

Der beklagte Arzt führte einen Revisionseingriff am 23.3.2010 durch. In dem Operationsbericht, der als Diagnose eine (a)septische Prothesenlockerung anführt, heißt es, dass zunächst lediglich ein Hüftkopfkeramikwechsel vorgesehen gewesen sei, sich jedoch bei einem hierzu erfolgten leichten Schlag die Prothese vollständig aus ihrem Zementmantel gelockert habe. Darauf nahm der Beklagte zu 2) eine Prothesenexplantation vor und schuf eine sog. Girdlestone-Situation (Entfernung des Oberschenkelkopfs ohne Ersatz). Weder wurde ein Spacer eingesetzt, noch eine neue Prothese.

Erst in einer weiteren Operation am 15.6.2010 wurde links eine Hüfttotalendoprothese mit einem Schaft vom Typ Hyperion ein, der aus Schaft, Hals und Kopf bestand eingesetzt. Hierzu heißt es im Operationsbericht: “Einbringen des 160er Schaftes, 14 mm Durchmesser mit 15er-Hals gekoppelt”.

Am 12.4.2011 suchte der klagende Patient bei andauernden Hüftgelenksbeschwerden die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des Universitätsklinikums auf. Bei der dort am 1.6.2011 durchgeführten nochmaligen Revisionsoperation zeigte sich, dass Schaft und Halsteil nicht fest miteinander verbunden waren. Der Operateur wechselte das Halsteil und den Kopf.

Der Kläger hat die Beklagten auf ein Schmerzensgeld von mindestens 60.000 EUR und Feststellung der Ersatzpflicht in Anspruch genommen. Er hat ihnen – teils gestützt auf zwei Bescheide der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler und drei Gutachten unter anderem vorgeworfen, dass der Beklagte Arzt bei dem Eingriff vom 15.6.2011 die Schaftteile der Prothese nicht ordnungsgemäß miteinander verspannt habe. Er leide unter Schmerzen im linken Hüftgelenk bis in das Bein hinunter in Ruhe und bei Belastung, einer eingeschränkten Beweglichkeit des linken Hüftgelenks und einer Atrophie der Muskulatur. Er sei auf Gehhilfen und außerhalb des Hauses auf die Nutzung eines Rollstuhls angewiesen.

Das Oberlandesgericht Köln kommt nach Anhörung mehrer Sachverständiger zum Ergebnis, dass bei der Operation vom 15.6.2010 der Schaft und das Halsteil der eingesetzten Prothese vom Typ Hyperion fehlerhaft miteinander verspannt worden seien. Anders als durch einen Fehler beim Verspannvorgang sei die bei der Revisionsoperation vom 1.6.2011 festgestellte Tatsache, dass der Schaft und das Halsteil nicht fest miteinander verbunden waren, nicht zu erklären.

Andere Ursachen wie ein Materialfehler oder ein Trauma (z.B. durch einen Sturz des Klägers) seien nicht vorgetragen noch ersichtlich, so dass es für die Lockerung der Prothesen keine andere logische Erklärung gebe als eine Unzulänglichkeit bei der Einbringung der Prothese. Die Wahrscheinlichkeit eines Materialfehlers sei als so gering anzusehen, dass diese nicht in Betracht zu ziehen sei.

Die fehlerhafte Verspannung von Schaft und Halsteil habe einen gesundheitlichen Schaden des Klägers verursacht. Die unmittelbare Folge des Behandlungsfehlers und der primäre Schaden lagen darin, dass die Prothese locker war oder sich bis zur Revisionsoperation vom 1.6.2011 sukzessive lockerte. Dies bewirkte während eines Zeitraums von etwa einem Jahr, eine Fehlfunktion der Hüftprothese und eine Zunahme der Beschwerdesymptomatik, die sich in zunehmenden Schmerzen und einer Reduktion der Gehfähigkeit äußerte.

Der Kläger habe ferner, unter Würdigung aller Umstände nach freier Überzeugung des Gerichts (§ 287 ZPO = Beweiserleicherung für den Patienten) bewiesen, dass die heute bestehenden Folgen und dauerhaften Beeinträchtigungen auf dem Behandlungsfehler und dem Primärschaden beruhen.

Der Sachverständige habe festgestellt, dass der Patient, wie von ihm vorgetragen, unter Schmerzen im linken Hüftgelenk und einer eingeschränkten Beweglichkeit des linken Hüftgelenks leide sowie bei kurzen Strecken auf Gehhilfen oder eine Hilfsperson und im Übrigen auf den Rollstuhl angewiesen sei.Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass diese Beschwerdebild heute nicht vorliegen würde und beim Kläger eine Hüftfunktion bestünde wie gewöhnlich nach der Implantation einer Prothese, wenn den Beklagten der festgestellte Fehler nicht unterlaufen und die Prothese im Zeitraum bis zum 1.6.2011 nicht gelockert gewesen wäre.

In rechtlicher Hinsicht stellen sich die Beeinträchtigungen, die nach der erfolgreichen Revisionsoperation vom 15.6.2011 andauern, als mittelbare Folge der fehlerhaften Verspannung der Prothese dar. In dem Zeitraum, in dem die Prothesenlockerung bestand, sei keine ausreichende Mobilisation und Rehabilitation des Klägers möglich gewesen, was zur Verfestigung der Funktionseinschränkung und des Beschwerdebildes führte.

Der Kläger behauptete auch, dass die am 11.1.2010 durchgeführte Primäroperation der Prothese bereits nicht indiziert gewesen sei bzw. nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt war, dass dabei die erforderlichen Hygienemaßnahmen nicht eingehalten worden seien und die ärztliche Aufklärung insgesamt nicht oder unzureichend erfolgt sei. Dem folgte das Gericht jedoch nicht.

Am 23.3.2010 sei nicht nur ein einzeitiges Vorgehen, sondern auch ein zweizeitiges Vorgehen ohne den Einsatz eines Spacers unter Schaffung einer sog. Girdlestone-Situation indiziert gewesen. Es sei davon auszugehen, dass ein zweizeitiges Vorgehen trotz der damit verbundenen Nachteile (vorübergehende Beinverkürzung, Instabilität in der Hüfte, Immobilität, weitere Operation) mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu einer Infektausheilung führt. Ein Spacer hätte die Hüftpfanne, für die im Operationsbericht bereits ein Defekt beschrieben sei, weiter hätte schädigen können.Es bestehe ein Schadenersatz- und Schmerzensgeldanspruch aufgrund einer fehlerhaften Verspannung von Schaft und Halsteil der eingesetzten Prothese.

Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen, die sich aus den fehlerbedingten Schmerzen und der eingeschränkten Beweglichkeit des linken Hüftgelenks sowie der eingeschränkten Gehfähigkeit ergeben, hielt der Senat des Oberlandesgericht ein Schmerzensgeld von 50.000 EUR für erforderlich. Dabei hat er das hohe Ausmaß der Beschwerden und den langen Zeitraum berücksichtigt, in dem die Schmerzen und die erhebliche Einschränkung des Gehvermögens bestanden und voraussichtlich noch bestehen werden (Urteil des OLG Köln 5. Zivilsenat, 23.05.2018, Az.: 5 U 148/16).

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Die rechtliche Abgrenzung zwischen einem ärztlichen Befund-, Diagnose oder Beratungsfehler ist ein Dauerbrenner des Arzthaftungsrechts. Der Bundesgerichtshof hat in einer aktuellen Entscheidung (BGH, Urteil vom 11. April 2017 – VI ZR 576/15) ,welche den Bereich der Gynäkologie und Krebsvorsorge betrifft, hierzu nochmals nach dem Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit unterschieden.

Sachverhalt: Die Klägerin stellte sich bei der Beklagten, einer Fachärztin für Gynäkologie am 29. Mai 2007 zu einer gynäkologischen Krebsvorsorgeuntersuchung vor. Der zytologische Abstrich ergab einen PAP III-Befund und damit ein unklares Ergebnis, das im Rahmen der Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung eine weitere Abklärung erforderlich macht. Die Beklagte übersandte der Klägerin am 7. Juni 2007 per Post ein Rezept für das Medikament Clont Vaginaltabletten No. 6 N1, das u.a. der Aufhellung des Zellbildes am Gebärmutterhalskanal dient und fügte dem Rezept ein Anschreiben an die Klägerin bei, mit dem diese über das Vorliegen eines kontrollbedürftigen Befundes unterrichtet und zur Wiedervorstellung aufgefordert wurde.

Am 2. Januar 2018 erschien die Klägerin erstmals wieder in der Praxis der Beklagten, weil sie ein Rezept für ein Verhütungsmittel benötigte. Am 29. Januar 2008 führte die Beklagte eine weitere Krebsvorsorgeuntersuchung durch. Die zytologische Untersuchung ergab erneut einen PAP III-Befund. Die Beklagte übersandte der Klägerin daraufhin wiederum jedenfalls ein Rezept für die vorgenannten Vaginaltabletten. Am 21. April 2008 stellte sich die Klägerin erneut in der Praxis der Beklagten vor. Die Beklagte überwies die Klägerin – neben der Vornahme eines erneuten zytologischen Abstriches, der wieder einen PAP III-Befund ergab – unmittelbar in eine Dysplasiepraxis. Eine dort durchgeführte Gewebeuntersuchung ergab ein Plattenepithelkarzinom der Zervix. In der Folge wurde die Klägerin insgesamt vier Mal an der Gebärmutter operiert.

Die Klägerin macht geltend, die Beklagte habe sie im Juni 2007 weder über das Vorliegen eines PAP III-Befundes aufgeklärt noch auf die Notwendigkeit der zeitnahen weiteren Abklärung hingewiesen. Die rezeptierten Vaginaltabletten habe sie eingenommen; sie sei insoweit jedoch von einer nicht weiter zu kontrollierenden Pilzerkrankung ausgegangen und deshalb nicht erneut bei der Beklagten vorstellig geworden. Die Klägerin ist der Auffassung, bei einer früheren Abklärung hätten die Operationen mitsamt den materiellen und immateriellen Folgen, insbesondere auch den Risiken für eine etwaige spätere Schwangerschaft, vermieden werden können, und nimmt die Beklagte auf Zahlung von Schmerzensgeld in einer Größenordnung von 30.000 €, auf Schadensersatz für Verdienstausfall und Behandlungskosten in Höhe von 42.000 €, auf Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten sowie auf die Feststellung der Ersatzpflicht für künftige Schäden in Anspruch.

Entscheidung des Bundesgerichtshofs: Der Senat verneint nach den Feststellungen das Vorliegen eines Befunderhebungsfehlers und hat die Sache zurückverwiesen. Wurde die Klägerin an sich zutreffend über das Vorliegen eines kontrollbedürftigen Befundes und die medizinisch gebotene Maßnahme einer weiteren Kontrolle informiert und ist die Klägerin dieser Aufforderung lediglich nicht nachgekommen, liege kein Befunderhebungsfehler vor. Es handele sich vielmehr um einen Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Beratung, etwa wegen eines unterlassenen Hinweises auf die Dringlichkeit der gebotenen Maßnahme.

Die Unterscheidung zwischen dem Befunderhebungsfehler und einer fehlerhaften ärztlichen Beratung wird vom BGH wesentlich nach dem Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit vorgenommen. Der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit des ärztlichen Fehlverhaltens liege bei diesem Sachverhalt nicht in der unterbliebenen Befunderhebung als solcher, sondern in dem Unterlassen von Warnhinweisen zum Zwecke der Sicherstellung des Behandlungserfolgs.

Der BGH stellt noch klar, dass sich die angenommene Pflichtwidrigkeit  nicht in einen – jeweils als Behandlungsfehler zu wertenden  – Fehler im Rahmen der therapeutischen Beratung einerseits und in einen Befunderhebungsfehler andererseits aufspalten lässt, sondern als einheitlicher Vorgang zu behandeln ist, weil die unterbliebene zeitnahe Befunderhebung unmittelbare Folge der angenommenen unzureichenden therapeutischen Beratung, hier des fehlenden Hinweises auf die Dringlichkeit der weiteren Abklärung des Befundes ist.

Eine Haftung der Beklagten scheidet hier letztlich aus Gründen der Beweislast aus. Eine Beweislastumkehr wäre zugunsten der Klägerin anzunehmen bei einem Befunderhebungsfehler, sofern die unterbliebene Befunderhebung ein Ergebnis erbracht hätte, auf das nicht zu reagieren grob fehlerhaft gewesen wäre.

Wenn es der Behandelnde Arzt es unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre, wird im Wege der Umkehr der Beweislast zulasten des Arztes vermutet, dass der Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich war (§ 630 h Abs. 5 Satz 2 BGB).

Gemäß der gesetzlichen Regelung des § 630 c Abs. 2 Satz 1 BGB ist der Behandelnde verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen.

Bei einem Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Aufklärung kommt es anders als beim Befunderhebungsfehler aber kaum zu einer Umkehr der Beweislast zugunsten des Patienten. Dieser muss daher, wie im vorliegenden Sachverhalt ,die Ursächlichkeit der fehlerhaften ärztlichen Beratung für seinen Gesundheitsschaden voll beweisen, um im Verfahren zum Ziel zu kommen. Dies ist kaum möglich, aber mit einem Sachverständigenbeweis im Einzelfall nicht gänzlich ausgeschlossen.

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Die klagende Patientin nahm die Beklagte wegen Arzthaftung aufgrund einer infolge einer fehlerhaften und nicht notwendigen Bandscheibenoperation  in Anspruch. Folge der Fehlbehandlung war eine Querschnittslähmung unterhalb des dritten Halswirbels.  auf Zahlung von Schmerzensgeld und Feststellung zukünftiger Ersatzpflicht für weitere materielle Schäden in Anspruch.

Die Beklagte diagnostizierte nach entsprechender radiologischer Untersuchung bei der Klägerin unter anderem eine schmerzhafte HWS-Erkrankung mit Verengung des Wirbelkanals (radikulär pseudoradikuläres zervikales Schmerzsyndrom bei Osteochondrosen und Spondylarthrosen C4 bis 7 und Instabilität C3/4 mit konsekutiver Spinalkanalstenose, ein radikulär pseudoradikuläres lumbales Schmerzsyndrom bei produktiven Osteochondrosen und Spondylarthrosen L4 bis S1, eine ACG-Arthrose links sowie den Verdacht auf ein Thoracic-Outlet-Syndrom rechts).

Die Beklagte ebenso wie der die Klägerin behandelnde Orthopäde, dem der MRT-Befund vorlag, rieten dieser zu einer operativen Behandlung. Die Klägerin begab sich in die stationäre Behandlung der Beklagten. Es wurde zuvor extern ein MRT der Halswirbelsäule gefertigt. Ohne Bezugnahme auf dieses MRT empfahl die Beklagte den chirurgischen Eingriff.

Es erfolgte nach einem präoperativen Gespräch zum Ablauf des geplanten Eingriffs sodann operativ die Implantation einer Bandscheibenprothese C3/4 sowie eine ventrale Fusion C4-7 mit Cage und Verplattung. Postoperativ wurde nach Verlegung auf die Intensivstation eine zunehmende Schwäche aller vier Extremitäten, Nachblutung und eine Rückenmarkskompression festgestellt. Die Klägerin konnte nur noch den rechten Arm und die Zehen bewegen. Insbesondere hatte sie kein Empfindungsvermögen mehr. Es erfolgten seitens der Beklagten dann zwei Revisionsoperationen bis diese schließlich zur weiteren Behandlung in das Querschnittszentrum eines berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums verlegt wurde. Die Klägerin leidet seit der Operation unter einer kompletten Querschnittslähmung und ist Rollstuhlpflichtig. Die Klägerin verlangt wegen Arzthaftung Schmerzensgeld und Schadenersatz.

Es habe nach Angaben des Sachverständigen eine unvollständige Befunderhebung stattgefunden hat da eine zwingend erforderliche präoperative stationäre neurologische Untersuchung unterblieben ist. Auch war die Operation war weder dem Grunde, noch der Form nach medizinisch indiziert. Es ließ sich gerade kein Rückschluss vom Auftreten neurologischer Ausfälle auf eine absolute OP-Indikation ziehen. Die Ärzte der Beklagten haben die zur differentialdiagnostischen Abklärung erforderliche Bildgebung in Form einer MRT-Untersuchung fehlerhaft unterlassen.

Es war ausweislich der Unterlagen der Beklagten ein neuer neurologischer Befund bei der Klägerin aufgetreten, mit Sensibilitätsstörungen im rechten Unterarm und der rechten Hand und einer Kraftgradminderung bzgl. des Trizeps und des Bizeps. Diesem Befund hätte man nach Angabe des Sachverständigen zwingend weiter durch Erstellung eines neuen MRT und Veranlassung einer erneuten neurologischen Untersuchung nachgehen müssen. Dabei ist insbesondere die differentialdiagnostische neurologische Untersuchung zum Ausschluss anderer neurologischer Erkrankungen erforderlich gewesen. Beide Untersuchungen waren danach für die Stellung der Operationsindikation zwingend erforderlich. Ihre Unterlassung begründet die Arzthaftung.

Bei zervikalen Bandscheibenvorfällen müssen operative Maßnahmen individuell abgewogen werden, da in vielen Fällen eine konservative Behandlung gleichfalls erfolgversprechend ist. Es bestand daher allenfalls eine relative aber keine absolute OP-Indikation. Auch die Operationsmethode war kontraindiziert. Der Sachverständige hat klargestellt, dass die von den Ärzten der Beklagten angenommene zervikale Myelopathie, die einer operativen Behandlung bedurft hätte, gerade nicht nachgewiesen war. Aus den vorliegenden Befunden waren keine sicheren Anzeichen für eine Schädigung des Rückenmarks (Myelopathie) zu entnehmen.

Das Gericht geht von einer fehlerhaften ärztlichen Behandlung sowie einer Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität für die Primärschädigung aus, die von der Beklagten nicht entkräftet worden ist. Im Grundsatz ist von einem Anspruch aus Arzthaftung auszugehen. Durch die Operation ist es zu einer kompletten Querschnittslähmung der Klägerin unterhalb C3/4 gekommen. Präoperativ lagen Fehler im Bereich der Befunderhebung, Diagnostik und Operationsplanung vor. Insgesamt erfolgte eine grob fehlerhafte ärztliche Behandlung. Es wurde ohne hinreichend gesicherte Diagnose operiert und es war daher fehlerhaft, der Klägerin zu diesem Eingriff zu raten. Es hätte danach weder zu diesem Zeitpunkt noch in dieser Form operiert werden dürfen, anderweitige (konservative) therapeutische Möglichkeiten wurden vollkommen außer Acht gelassen.

Letztlich wurde der Klägerin aufgrund der schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen ein Schmerzensgeld von 400.000,00 € aus Arzthaftung zugesprochen. Angesichts zu erwartender weitergehender vor allem materieller Folgen war auch der Feststellungsantrag zulässig und begründet.

Oberlandesgericht Hamm, Urteil vom 11.11.2016

Matthias Kümpel
Rechtsanwalt